白根徳洲会病院

メニュー

お問い合わせ

お問い合わせ

お問い合わせ

  • フォーム入力Input
  • 送信内容確認Confirm
  • 送信完了Complete

白根徳洲会病院に関するご質問やご相談などは、こちらのフォームより受け付けております。
のついた項目は必須入力項目です。必要項目を入力して「確認する」ボタンを押してください。
このお問い合わせフォームから診療の予約や変更はできません。
このフォームはお問い合わせ専用です。営業・広告目的の使用を固くお断りいたします。

姓: 名:
姓: 名:
電子メールアドレスは間違いのないように必ず記入してください。
メールが送れない場合、お電話させていただくことがありますのでご了承ください。
携帯メールの場合は「tokushukai.jp」のドメインを受信可能にしてください。
 ー   ー 

個人情報保護に関する基本方針について

※当院の個人情報保護に関する基本方針については、こちらからご確認をお願いします。

当院における個人情報の利用目的については、以下の内容をよくお読み頂き、ご了承の上、お問合せ ・ お申込みをいただきますよう、お願いいたします。

個人情報保護に関する基本方針についてご確認いただき「同意する」にチェックのうえご送信ください。

閉じる